118A36
64歳女性の息苦しさ。15年前から糖尿病・高血圧あるも未治療。2ヶ月まえに発熱で近医を受診し腎機能障害を指摘された。３週間前から食欲なく、一昨日から息苦しさ出現した。166cm, 75㎏（2ヶ月前は70㎏）, BP 190/110 , SpO2 90、両下肺野にcoarse crackle, 高度な下肢浮腫、尿蛋白３＋、尿糖２＋、随時尿蛋白 188㎎/dL, Cr 87㎎/dL, Hb 9.0, TP5.3、Alb.2.8、BUN 56, Cr 3.9 , BS 263, HbA1c 8.6, Na 140, K 6.7, Cl 106 胸部X線で心拡大と肺うっ血を認め、心電図でテント状Tを認める。
この患者にまず投与すべき薬剤は？
a. SGLT2阻害剤
b. アルブミン製剤
c. グルコン酸カルシウム
d. エリスロポエチン製剤
e. アンギオテンシン受容体拮抗薬（ARB)
解説
（１）かなり進行した未治療の糖尿病・高血圧
（２）Cr3.9、Alb.2.8、一日の尿蛋白量は 188/87 = 2.1ｇ/gCr、
ネフローゼ症候群の診断基準は満たさないが進行した糖尿病性腎症
（３）下肢浮腫・体重増加・肺うっ血 ⇒ 体液貯留・心不全
（４）K6.7 テント状T ⇒ 高K血症、致死性不整脈の発生の危険性大！
a. SGLT2阻害剤
尿に糖を排泄するという画期的な糖尿病治療薬、最近「CKD」と「心不全」に適応が追加された。この患者にも使用できるかもしれないが「まず」ではない
b. アルブミン製剤
通常、低アルブミン血症にアルブミン製剤は使用しないし、浸透圧を高めると心不全を増悪させる。
c. グルコン酸カルシウム
まず高K血症を直ちに補正しないと危険。正しい処置
d. エリスロポエチン製剤
腎性貧血はあると思われるので、後で使用するかもしれないが、、
e. アンギオテンシン受容体拮抗薬（ARB)
腎保護作用があると言われ糖尿病に合併した高血圧に処方されるが、「まず」ではない
解答（c）
