117A68
22 歳男性。幼少期にVSDと診断されたが手術療法は選択されず年1回の通院。2ヶ月前に咳嗽を伴う38℃の発熱が出現しセフェム系の抗菌薬を処方され3日後に解熱した。3週間前から再度、悪寒を伴う発熱を認め、抗菌薬で改善せず、昨夜から39度の発熱と咳の悪化があり、呼吸困難で寝ることができなくなり救急搬送された。意識清明、体温 39.5℃、HR 124, BP 130/80, RR 28, SpO2 96（マスク10Ｌ）、胸骨左縁第３肋間にLevine 2/6 の全収縮期雑音を聴取。Hb 9.2 , WBC 11,300、Pt 6.3 , CRP 12.2, 胸部Ｘ線で両側びまん性の浸潤影を認めた。カラードップラーエコーでVSDの近傍に腫瘤性の病変を認めた。診断は？
⇒ 感染性心内膜炎
短く簡略化しようとしましたが、この長さになってしまいました。国試らしい問題です。結論から言うと感染性心内膜炎（IE）なんですが、IEは左心系の塞栓症を合併することが多くて右心系は少ない（１０％程度）とされています。右心系のIEの原因としてはVSDが最多で、遊離した疣贅が肺動脈に詰まり敗血症性肺梗塞や肺梗塞を合併します。また疣贅に含まれていた細菌により肺炎も併発する可能性があり、本症例はまさにその病態だと思います。（ｂ）で迷いますが基本病態は（a）と考えます。治療は内科的に落ち着いたら手術療法にて弁切除、VSD閉鎖でしょうか。
解答（a）
117B6 感染性心内膜炎を示唆する皮膚所見は？ ⇒ Osler結節
117C67 IEの合併症の脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血の症例
血液培養2セットを採取した後に集中治療室に入室し、抗菌薬投与を開始した。血液培養は2セットとも陽性となり、入室3日目にStaphylococcus aureusと同定された。
この結果を受けて実施すべきなのはどれか。2つ選べ。
ａ 尿培養
ｂ 心エコー検査
ｃ 末梢神経伝導検査
ｄ 血中エンドトキシン測定
ｅ 血液培養再採取による陰性化の確認
感染性心内膜炎は合併症として（細菌性）脳動脈瘤があり、時にくも膜下出血をきたすことがあります。初めての出題ではないでしょか？ 意識レベルが低下して気道を確保する必要がありますからまず
気管内挿管（ｂ）です。Ｃ67は、感染性心内膜炎の診断は心エコーによる疣贅の証明ですのでまず（ｂ）を選択し、もう一つは（e）ですかね。
